مشخصات کلی قرارداد بیمه درمان تکمیلی سال ۱۴۰۳ سازمان نظام مهندسی ساختمان استان قزوین با شرکت بیمه رازی
- مدت انجام خدمات قسمت‌ها و مراحل موضوع قرارداد دوازده ماه کامل شمسی میباشد که شروع و تنفــیذ آن از ساعت یک دقیقه بامداد مورخ ۱۴۰۳/۰۳/۰۱ تا ساعت ٢۴ مورخ ۱۴۰۴/۰۲/۳۱ است.
- حق بیمه درمان تکمیلی اعضای سازمان و افراد تبعی ایشان:
حق بیمه ماهیانه هر یک از بیمه شدگان در این قرارداد بدون احتساب مالیات و عوارض مبلغ (به عدد) ۳٫۹۴۰٫۰۰۰ ریال معادل (به حروف) سه میلیون و نهصد و چهل هزار ریال برای طرح ۱ و مبلغ (به عدد) ۴٫۹۵۰٫۰۰۰ ریال معادل (به حروف) چهار میلیون و نهصد و پنجاه هزار ریال برای طرح ۲ و مبلغ (به عدد) ۷٫۹۶۰٫۰۰۰ ریال معادل (به حروف) هفت میلیون و نهصد و شصت هزار ریال برای طرح ۳ تعیین میگردد.
- نحوه پرداخت حق بیمه اعضای سازمان و افراد تبعی ایشان:
سی درصد نقد به تاریخ ۱۴۰۳/۰۳/۰۱
سی و پنج درصد به تاریخ ۱۴۰۳/۰۶/۰۱
سی و پنج درصد به تاریخ ۱۴۰۳/۰۸/۰۱
- در خصوص بیمه درمان تکمیلی اعضای سازمان و افراد تبعی ایشان:
بیمه شدگان عبارتند از کلیه اعضای حقیقی آقا یا خانم و اعضای حقوقی سازمان به عنوان بیمه شدگان اصلی و اعضای تبعی ایشان به شرح آتی.
تبصره ۱- اعضای تبعی بیمه شدگان اصلی عبارتند از همسر/همسـران دایمی، فرزند/فرزندان پسر تا سن ۲۶ سال تمام شمسی و صرفا به شرط تجرد، فرزند/فرزندان دختر صرفا به شرط تجرد و بدون محدودیت سنی و والدین بیمه شدگان اصلی (تحت تکفل یا غیر از تحت تکفل).
تبصره ۲- برای استفاده از پوشش بیمه درمان تکمیلی بیمه شدگان اصلی و تبعی، الزامی به وجود بیمهگر پایه نمیباشد.
تبصره ۳- شرکت های عضو سازمان (اعضای حقوقی) میتوانند نسبت به تحت پوشش قراردادن کارمندان و اعضای عضو دفتر (شامل پرسنل مهندسی، خدماتی، اداری، دفتری و …) به همراه اعضای تبعی ایشان – به شرط اثبات ارتباط کاری عضو دفتر از طریق حضور در لیست بیمه تامین اجتماعی شخص حقوقی – مورد پوشش بیمه خدمات تکمیلی درمان واقع گردند. بدیهی است حق بیمه این افراد توسط شخص حقوقی به شرکت بیمه پرداخت خواهد گردید.
تبصره ۴- فرزندان مؤنث مطلقه تا زمان رجوع و یا ازدواج مجدد، میتوانند تحت پوشش قرار بگیرند.
تبصره ۵- نوزادان به محض تولد میتوانند تحت پوشش قرار گیرند.
تبصره ۶- فرزندان معلول ذهنی و جسمی بیمه شدگان با تایید پزشک بیمهگر بدون در نظر گرفتن شرط سنی بیمه خواهند بود.
تبصره ۷- کلیه والدین بیمه شده اصلی، اعم از تحت و غیر تحت تکفل، صرفا برای سنین بالای هفتاد سال با پرداخت پنجاه درصد حق بیمه بیشتر میتوانند تحت پوشش قرار گیرند.
- سهم خسارت عهده بیمه‌گزار (فرانشیز):
سهم خسارت عهده بیمه‌گزار (فرانشیز) عبارتست از بیست درصد، که تـامین آن در صـورت عـدم پرداخت توسط بیمهگر پایه (تامین اجتماعی یا خدمات درمانی و …) به عهده بیمه شده یا بیمه‌گزار میباشد. لازم بـه ذکر است در کلیه پرداخت‌ها و خدمات در صورت پرداخت سهم توسط بیمهگر پایه، هیچ گونه کسـوری بابـت فرانشیز نباید صورت پذیرد.
- جدول تعهدات:
| ردیف | نوع تعهدات | سطح ۱تعهدات سالیانهبرای هر نفر (ریال) |
سطح ۲
تعهدات سالیانه برای هر نفر (ریال)
|
سطح ۳
تعهدات سالیانه برای هر نفر (ریال)
|
| ۱ | جبران هزینههای بستری و جراحی (عمومی و تخصصی) در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود و آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ شکن، انجام اعمال جراحی بوسیله لیزر، رادیوتراپی، آندوسکوپی دیسک و لاپاراسکوپی و هزینههای مربوط به کلیه لوازم و تجهیزات مورد نیاز برای عمل جراحی و Day care و کلیه روشهای درمانی مورد تجویز پزشک معالج و هزینههای همراه افراد زیر١٠سال و بالای٧٠ سال در بیمارستان و مراکز جراحی محدود جهت هر نفر (به استثنای زایمان، نازایی و لیزیک). | ۵۰۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۸۰۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۱٫۲۰۰٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| ۲ | جبران هزینههای مربوط به معالجات سرطان از قبیل شیمی درمانی، MS، رادیوتراپی، دارو درمانی و اعمال جراحی مربوط به سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک و ستون فقرات گامانایف، پیوند قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان، پیوندهای مربوط به اجزای چشم، جراحی قلب باز و عروقICD حفره های قلب، جراحی‌های مربوط به ارتوپدی و دیسک ستون فقرات و آنژیوپلاستی عروق کرونر و سیتی آنژیو و عروق داخل مغز و کلیه روشهای درمانی مورد تجویز پزشک معالج جهت هر نفر. | ۱٫۰۰۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۱٫۶۰۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۲٫۴۰۰٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| ۳ | جبران هزینههای مربوط به زایمان اعم از طبیعی و سزارین و نازایی و ناباروری (هزینه های تشخیصی و درمانی) شامل جراحی و تشخیص‌درمانی,GIFT ,ZIFT ,IVF IUI ، میکرو اینجکشن، ناهنجاری جنین برای هر نفر. | ۱۰۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۱۲۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۲۰۰٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| ۴ | جبران کلیه هزینه های پاراکلینیکی از قبیل سونوگرافی و رادیولوژی و ماموگرافی و انواع اسکن، ام آر آی، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل انواع الکتروکاردیوگرافی و اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، هولتر مانیتورینگ، آنژیو اسکن قلب، نوروفیدیک، سنجش تراکم استخوان، اسکن پا،جهت کفی طبی، پزشکی هسته ای (شامل اسکن هسته ای و درمان رادیو ایزوتوپ)، دانسیومتری، آنژوگرافی عروق محیطی، آنالیز پیس میکر، EECP، تیلت تست و اکوتبلت، تست انواع آندوسکوپی و کولونوسکوپی، تست ورزش، نوار عضله و نوار عصب، نوار مغز، نقشه مغزی(TDS)، اپتومتری، آنژیوگرافی چشم، تستهای خدمات تنفسی (اسپیرومتری، بادی باکس، متاکولین و….)، PFT، خدمات تشخیص الکترو میلوگرافی و هدایت عصبی (EMG NCV)، تست آلرژی، خدمات تشخیص یورو دینامیک (نوار مثانه)، سنجش شنوایی (انواع ادیومتری، تمپانومتری، پاکیمتری) الکترو انسفالوگرافی، خدمات تشخیص و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری، اکو چشم، پریمتری، اکواسکن، توپوگرافی، بیومتری، پنتاکم، فوندسکپی، کانفواسکن، کاشت حلزون، تعیین میزان بینایی و بررسی عصب بینایی، تستهای آلرژیک تزریق دیسکوژل، سلول درمانی، لیزر درمانی ستون فقرات، اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و در رفتگی، گچ گیری و باز کردن آن، آتل بندی و باز کردن آن، ختنه، بخیه، کشیدن بخیه، سرم تراپی داخل مفصل و ضایعات پوستی و …، برداشتن زگیل و ضایعات پوستی، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و آبسه، لیزر درمانی (به استثنای عیوب انکساری چشم)، بیوپسی، پانسمان و تزریقات، پاپ اسمیر (تست سرطان)، کشیدن ناخن، تزریق داخل ضایعه کوتر، شستشوی گوش، خارج کردن جسم خارجی از گوش، انتروپیون، اوزون تراپی، آزمایشات کووید ۱۹ و تمامی سویههای آن و کلیه مواردی که جزء هزینههای پاراکلینیکی میباشد. | ۱۰۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۱۵۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۲۰۰٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| ۵ | جبران هزینه های مربوط به خدمات آزمایشهای تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی، ژنتیک پزشکی، تست های آلرژیک، خدمات روانپزشکی و مشاوره روانشناسی با نظر روانپزشک یا دکتر روانشناس، انواع رادیوگرافی، آزمایش غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایش ژنتیک جنین، آزمایشهای هستهای، اقدامات توانبخشی، نوار قلب. | ۵۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۸۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۱۵۰٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| ۶ | جبران هزینه های مربوط به انواع فیزیوتراپی، مگنت تراپی، لیزرتراپی (پر توان و کم توان)، کایروپروکتیک، گفتار درمانی و کار درمانی. | ۴۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۸۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۱۰۰٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| ۷ | جبران هزینه مربوط به رفع عیوب انکساری دو چشم (تحت هر روش مانند لیزیک، فمتواسمایل و سایر روشهای جدید عمل) در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمهگر، درجه‌نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا مجموع قدر مطلق بینائی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به علاوه نصف آستیگمات) ٣ دیوپتر یا بیشتر باشد. | ۷۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۱۰۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۱۵۰٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| ۸ | جبران هزینه ویزیت کلیه پزشکان. (طبق تعرفه وزارت بهداشت) | ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۱۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۲۰٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| ۹ | جبران هزینه خرید عینک طبی با لنز تماسی طبی با تجویز چشم پزشک یا اپتومتریست | – | ۲۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۳۰٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| ۱۰ | هزینه دارو در موارد غیر بستری. | ۱۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۲۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۳۰٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| ۱۱ | جبران هزینههای آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی در داخل شهر حتی با دستور پزشک عمومی و بدون نیاز به بستری. | ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۱۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۲۰٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| ۱۲ | جبران هزینههای آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی بین شهری حتی با دستور پزشک عمومی و بدون نیاز به بستری. | ۱۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۲۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۳۰٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| ۱۳ | حق بیمه ماهانه | ۳٫۹۴۰٫۰۰۰ | ۴٫۹۵۰٫۰۰۰ | ۷٫۹۶۰٫۰۰۰ |
تبصره ۱- جبران هزینه ویزیت شامل کلیه پزشکان در کلیه سطوح عمومی، تخصصی و بالاتر، کارشناسان تغذیه و مامایی، مشاوره روان پزشک و روان شناس میباشد.
تبصره ۲- همه داروهای ایرانی و خارجی که جنبه درمانی داشته باشند، بدون استثنا و بطور کامل اعم از تقویتی، مکمل، گیاهی، ترکیبی و صرفا داروهای تخصصی با تایید و طبق نظر پزشک متخصص مرتبط قابل پرداخت میباشد. (داروهای مربوط به بیماریهای پوست و مو به دلیل مشابهت با داروهای زیبایی، با تجویز پزشک متخصص مرتبط و در صورت نیاز درمانی، الزام به پرداخت دارد.)
تبصره ۳- هر یک از بیمه گزاران می توانند هر کدام از سه طرح معرفی شده را برای خود و افراد تبعی خویش(به صورت متنوع) انتخاب نمایند.
- حداکثر زمان قابل قبول در خصوص پذیرش اصل اسناد مدارک پزشکی بیمه شدگان به صورت مستقیم، مدت ١٨٠ روز از تاریخ ترخیص از بیمارستان و یا انجام هزینه هـای مربوطـه توسـط بیمـه شـده می باشد، بدیهی است بیمهگر در خصوص آن دسته از صورت حساب های پزشکی که خارج از ضـرب الاجـل فوق به وی تحویل گردد تعهدی به عهده نخواهد داشت.
- هر گاه بیمه شده به وسیله اظهارات کذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خـود یـا بیمه شدگان تبعی و وابسته به خود نماید، در این حالت با اعلام بیمه گزار، نام بیمه شده و یا بیمه شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمهگر محق بـه دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان بابت هزینههای درمانی به بیمه شده و یا بیمه شدگان وابسـته بـه وی پرداخت نموده است و بیمه‌گزار متعهد به پرداخت آن میباشد.
- مهلت پرداخت خسارت :
پرداخت هزینههای پاراکلینیکی میبایست حداکثر ظرف مدت ده روز کاری، انجام شود و همچنین پرداخت هزینههای بیمارسـتانی در صورتی که بیمارستان طرف قرارداد نباشد، در اولویت اول با صدور معرفینامه و در غیر اینصورت، پس از تکمیل مدارک و تحویل به بیمهگر حداکثر ظرف مدت سی روز کاری و در صورتی که بیمارستان طرف قرارداد باشد، میبایست بصورت آنلاین و آنی صورت پذیرد.
تبصره ۱- بدیهی است در صورت وجود نقص و یا هر نوع کسری مدارک که می بایسـت در زمـان تحویـل مدارک اعلام نماید و درصورت وجود نواقص تحویل گرفته نشود، بنابراین تسویه صـورت حسـاب مربوطـه موکول به تاریخ رفع نقص و ایراد مذکور خواهد بود.
تبصره ۲- در صورت عدم امکان بررسی به موقع و وجود نقص در مدارک، بیمهگر مکلف است حداکثر ظرف مدت هفت روز کاری نسبت به عودت مدارک ناقص و غیر قابل پذیرش به بیمه شده اقدام نماید و بیمه شده نیز مکلف است ظرف مدت شصت روز نسبت به اصلاح و رفع نواقص مدارک اقدام و آن را تحویل بیمهگر نماید.
اعضای محترم سازمان میتوانند جهت ثبت نام بیمه تکمیلی درمان با شرایط ویژه از ۲۹ اردیبهشت به مدت یک ماه از ساعت ۹ الی ۱۴ به واحد بیمه واقع در سازمان نظام مهندسی ساختمان استان ، طبقه دوم، اتاق ۲ مراجعه فرمایند.
لینک ثبت نام الکترونیکی https://qeng.ir/insurance-1403/